市(州)体育行政部门经营高危险性体育项目许可格式文本

2017-6-28 15:13:58 0人评论 422次浏览 分类:公开指南

市(州)体育行政部门经营高危险性体育项目许可格式文本

1.经营高危险性体育项目申请书

拟申请经营项目(范围)

1、           场所开放 □;         2、           培训 □。  (请打√)

申请人

姓名或名称

身份证号

联系电话

住   所

            区(县)            路      号     室;邮编:

拟成立的

经营机构

名    称

经营性质

国有 □; 外商投资 □; 合资 □; 民营 □; 其他 □。 (请打√)

经营场所

负责人姓名

电话、手机

经营场所

地    址

              区(县)           路      号     室;邮编:

场所分类

体育行政部门直属 □;公园、沙滩、水上乐园等□;学校 □;拓展训练 □;宾馆 □;度假村 □;社区 □;健身会所 □;自然 □;其他场所 □。 (请打√) 【可多选】

设施情况

               项目,室内:长      米,宽      米,总面积     平方米;

室外:长        米,宽       米,总面积       平方米。 

经营方式

购票入场制 □,平均票价:_________;会员制 □,年费/人:_________;其他 □,费用/人:_________。 

管理人员

请另附相关人员姓名、电话、手机的详细表格材料

资质

请另附救生员、教练员、保护员等人员姓名、级别、号的详细表格材料

申报材料(请打√)

1、申请书 □;2、申请人身份证复印件、住所(户口簿)复印件 □;3、体育设施符合相关国家标准的说明性材料以及相关合格证明(原件、复印件)□;4、体育场所所有权或使用权证明及复印件;体育场所委托、转包或承包的协议书、合同书复印件产权证 □、使用权 □、租赁协议 □、其他 □);5、救生员、教练员、保护员等人员的资格证书复印件 □;6、安全保障制度和措施(①消费者活动须知;②安全操作规程;③事故应急处理制度;④相关人员定期培训制度;⑤治安保卫、安全救护、卫生检查、设备维修、人员服务岗位责任制度;⑥场所投保责任险情况)的书面材料 □;7、法律、法规规定的其他材料 □。

申请人承诺

    本申请书及所附申请材料均真实、合法,复印件与原件一致。如有不实之处,申请人承担由此造成的法律后果。 

 申请人签名:                                      申请单位(盖章):

             年    月    日                                           年    月    日

2.体育设施符合相关国家标准的说明性材料

游泳场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料

游泳场所名称:             地址:

游泳场所尺寸及面积:

场所

主要内容说明

是否合格

人工游泳场所

游泳池壁及池底光洁、不渗水、呈浅色

 

无视线盲区

 

带出发台的游泳池,从出发端开始延伸至少6米的范围内,水深应不小于1.35米

 

池面有明显的水深度、深浅水区警示标识,或标志明显的深、浅水隔离带

 

水面面积500㎡以下至少2个,500㎡以上(含500㎡)至少4个出入水池扶梯

 

扶梯应经过光滑倒角处理,不应有粗糙或锐角部位

 

游泳池池岸、卫生间、淋浴间及更衣室地面应防滑,在湿润状态下地面静摩擦系数不少于0.5

 

游泳池内的排水设施应设置安全防护罩

 

游泳池区域的水面水平照度不低于200lx

 

开放夜场有足够的应急照明灯

 

儿童游泳池不应配备戏水设备

 

有广播设施

 

游泳池水面面积250㎡以下的,应至少设置2个救生观察台,水面面积在250㎡及以上的,应按面积每增加250㎡及以内增设1个救生观察台

 

救生观察台高度不小于1.5m

 

有救生圈、救生杆和护颈套等救生器材

 

有急救药品、氧气袋等急救用品

 

在醒目位置悬挂社会体育指导员(游泳)、游泳救生员的姓名、照片、职业资格证书编号等信息

 

在醒目位置悬挂“游泳人员须知”、“严禁跳水”、“严禁追跑打闹”、“防滑”、“佩戴泳帽”等必要的安全警示

 

在醒目位置悬挂溺水抢救操作规程及溺水事故处理制度等

 

检查人:           检查单位(盖章):

年  月  日

滑雪场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料

滑雪场所名称:               地址:

滑雪道数量:             滑雪索道数量:

造雪系统配置情况:

场所

主要内容

是否合格

滑雪场所

滑雪道雪层压实厚度不小于0.3m

 

滑雪道雪面上不得有裸露的土石等杂物

 

每条滑雪道终点停止区地势平缓

 

室外滑雪道终点停止区域面积不小于1000㎡,室内滑雪道终点停止区域面积不小于500㎡

 

滑雪道终点停止区末端加装安全防护措施

 

在危险地段设有安全网、防护垫等安全防护设施,在明显位置设立警示标识

 

配备滑雪道平整专用机械设备

 

设有急救室、配备专用急救器材

 

滑雪器材维护、修理的专用设备

 

提供夜场滑雪服务的滑雪道灯光的水平照度不低于200lx

 

有广播、通讯设备

 

突发事件应急预案

 

在醒目位置悬挂社会体育指导员(滑雪)姓名、照片、职业资格证书编号等信息

 

在醒目位置悬挂“滑雪人员须知”、“滑雪者行为与安全守则”

 

在醒目位置悬挂各种滑雪道、索道分布图示

 

公共区域地面有防滑措施

 

检查人:           检查单位(盖章):

年  月  日

潜水场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料

潜水场所名称:            地址:

潜水场所尺寸及面积:

场所

主要内容

是否合格

人工潜水场所

池壁和池底光洁、呈浅色

 

池壁和池底的建筑质量符合国家建筑规范要求,并有合格证明

 

潜水用池四周地面的静摩擦系数不小于0.5

 

沉淀吸污设备或自动水循环过滤、消毒、吸底设备有国家质量监督检验检疫部门出具的合格证明

 

潜水用池水面水平照度不低于80lx

 

潜水器材取得符合法定条件的专业技术组织出具的产品质量检验合格证明

 

气瓶每两年应经过符合法定条件的专业技术组织检测合格

 

有广播、通讯设备

 

紧急疏散通道符合建筑规范和消防规范,并有合格证明

 

潜水场所所在地应有减压舱设施的定点医院

 

潜水场所应有救生圈、救生杆、救护板

 

急救药品和器械摆放在便于取用的明显位置

 

在醒目位置悬挂社会体育指导员(潜水)姓名、照片、职业资格证书编号等信息

 

在醒目位置有“潜水人员须知”及安全警示

 

在醒目位置悬挂溺水抢救操作规程及溺水事故处理制度

 

固定的天然潜水场所

有清晰、醒目的危险区警示标志

 

有能够监视整个潜水区域的指挥(了望)台或船只

 

潜水器材取得符合法定条件的专业技术组织出具的产品质量检验合格证明

 

气瓶每两年应经过符合法定条件的专业技术组织检测合格

 

有广播、通讯设备

 

有救生船

 

潜水场所所在地应有减压舱设施的定点医院

 

潜水场所应有救生圈、救生杆、救护板

 

急救药品和器械摆放在便于取用的明显位置

 

在醒目位置悬挂社会体育指导员(潜水)姓名、照片、职业资格证书编号等信息

 

在醒目位置有“潜水人员须知”及安全警示

 

在醒目位置悬挂溺水抢救操作规程及溺水事故处理制度

 

检查人:           检查单位(盖章):

年  月  日

攀岩场所体育设施符合相关国家标准的说明性材料

攀岩场所名称:               地址:

攀岩场所尺寸及面积:

场所

主要内容

是否合格

人工岩壁

上端锚点最大受力不小于816.33kg力

 

保护挂片最大受力不小于816.33kg力

 

岩板耐受静压力不小于408.16 kg力

 

岩板的最大受耐冲击力不小于612.24 kg力

 

支点孔最大抗拉力不小于306.12 kg力

 

保护绳直径不小于10mm,抗拉力不小于1700kg力,且采用单绳保护状态

 

丝扣安全铁锁的横向抗拉力不小于918.33 kg力,纵向抗拉力不小于2244.90kg力

 

安全铁锁的横向抗拉力不小于714.29 kg力,纵向抗拉力不小于2244.90 kg力

 

制动器(下降器)的抗拉力不小于2248.98 kg力

 

安全扁带的抗拉力不小于1734.69 kg力

 

有效垂直高度不超过5m的人工岩壁,应配备表面平整、无明显缝隙、水平方面密度均匀、厚度不小于0.4m的保护垫,保护垫覆盖范围的外侧距离岩壁纵向投影外延不小于2.5m

 

制动器、扁带等装备有产品质量检验合格证明

 

有清晰、醒目的危险区域警示标志和安全防护设施

 

紧急疏散通道符合建筑规范,并有相关证明

 

在醒目位置悬挂社会体育指导员(攀岩)姓名、照片、职业资格证书编号等信息

 

在醒目位置悬挂“攀岩人员须知”及安全警示

 

急救药品和器械应摆放在便于取用的明显位置

 

自然岩壁

上端锚点最大受力不小于816.33 kg力

 

保护挂片最大受力不小于816.33 kg力

 

保护绳直径不小于10mm,抗拉力不小于1700kg力,且采用单绳保护状态

 

丝扣安全铁锁的横向抗拉力不小于918.33 kg力,纵向抗拉力不小于2244.90kg力

 

安全铁锁的横向抗拉力不小于714.29 kg力,纵向抗拉力不小于2244.90 kg力

 

制动器(下降器)的抗拉力不小于2248.98 kg力

 

安全扁带的抗拉力不小于1734.69 kg力

 

制动器、扁带等装备有产品质量检验合格证明

 

有清晰、醒目的危险区域警示标志和安全防护设施

 

在醒目位置悬挂社会体育指导员(攀岩)姓名、照片、职业资格证书编号等信息

 

在醒目位置悬挂“攀岩人员须知”及安全警示

 

急救药品和器械应摆放在便于取用的明显位置

 

检查人:           检查单位(盖章):

年  月  日

3.经营场所的所有权或使用权证明及复印件

××(公民姓名)或(法人或其他组织名称)

为了进一步营造全民健身的良好氛围,你们申请使用(活动场所全称),开展高危险性体育项目活动依据《经营高危险性体育项目许可管理办法》(2014年国家体育总局令第19号)的相关规定,同意使用该场地。

特此证明。

场地管理单位(印章)

××××年××月××日

4.安全保障制度和措施

(待补充,,,,,,)

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